Avertissement : vous ne trouverez ici que les principaux formulaires médicaux.
Malgré nos efforts de mise à jour, il est possible que de nouvelles versions soient proposées sur MyIntracomm.
A noter : le nouveau "Formulaire unique dentisterie" remplace tous les anciens formulaires (devis dentaire, note d'honoraires et devis d'orthodontie) et peut être utilisé aussi bien comme note d'honoraires que comme devis. Emportez-le avec vous lors de vos prochaines visites chez le dentiste ou le spécialiste qui, pour rappel, devra le compléter et y joindre l'attestation de soins / le reçu / la facture délivré(e) conformément à la législation nationale.
Demande de remboursement (formulaire 5 lignes)
Demande d'autorisation préalable (autre que dentisterie)
Demande de prise en charge
Demande de prise en charge maisons de repos et de soins
Demande d'avance sur frais médicaux élevés
Demande de remboursement spécial pour frais élevés, art.72.3
Demande de traitement prioritaire pour frais élevés
Demande de reconnaissance de maladie grave
Evaluation de l'état de dépendance
Déclaration d'aide financière complémentaire art.22
Déclaration d'accident
Formulaire unique dentisterie
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(Màj 21 septembre 2020)