Formulaires médicaux
Pour un bon remboursement, lisez le guide RCAM et la brochure dentisterie.

Avertissement : vous ne trouverez ici que les principaux formulaires médicaux.
Malgré nos efforts de mise à jour, il est possible que de nouvelles versions soient proposées sur MyIntracomm.

A noter : le nouveau "Formulaire unique dentisterie" remplace tous les anciens formulaires (devis dentaire, note d'honoraires et devis d'orthodontie) et peut être utilisé aussi bien comme note d'honoraires que comme devis. Emportez-le avec vous lors de vos prochaines visites chez le dentiste ou le spécialiste qui, pour rappel, devra le compléter et y joindre l'attestation de soins / le reçu / la facture délivré(e) conformément à la législation nationale. 

Demande de remboursement (formulaire 5 lignes)

Demande d'autorisation préalable (autre que dentisterie)

Demande de prise en charge     

Demande de prise en charge maisons de repos et de soins 

Demande d'avance sur frais médicaux élevés


Demande de remboursement spécial pour frais élevés, art.72.3

Demande de traitement prioritaire pour frais élevés

Demande de reconnaissance de maladie grave

Evaluation de l'état de dépendance 

Déclaration d'aide financière complémentaire art.22

Déclaration d'accident

Formulaire unique dentisterie

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(Màj 21 septembre 2020)